作者：李淑华 陈海波

导言：

情绪障碍可以影响帕金森病患者的生活质量及疾病预后。神经心理学测验和神经影像学 研究发现，帕金森病患者情绪障碍可能与中脑⁃边缘系统、中脑⁃皮质多巴胺能通路损害有关，但具体的 病理学机制尚待进一步研究。本文拟就帕金森病患者情绪障碍的临床表现、可能的病理生理学机制、诊 断及治疗进行探讨。 

帕金森病的非运动症状已经成为影响患者生 活质量的重要因素。流行病学调查资料显示，帕金 森病患者平均存在 12 项非运动症状，其中情绪障碍 较为常见 ；早期帕金森病患者大多伴有抑郁症状 且极少接受治疗，而抑郁症状是致残及导致患者寻 求症状治疗的重要因素 。提高对情绪障碍诊断与 治疗的认识，可有效改善帕金森病患者生活质量、 减轻照料者负担 。

一、帕金森病情绪障碍的流行病学资料 

抑郁症状是帕金森病患者相对常见的严重并 发症，由于研究方法之间存在的差异性，各医疗中 心有关帕金森病相关抑郁症状发生率的报道不同， 为 7% ~ 76%。Reijnders 等 对 36 项临床试验进 行 Meta 分析，发现约有 17%的帕金森病患者伴重度 抑 郁，22% 呈 轻 度 抑 郁 表 现，13% 存 在 心 境 恶 劣。 Slaughter 等对 1922-1998 年发表的 45 篇有关帕金 森病相关抑郁症状的文献进行回顾分析，结果显 示，帕金森病相关抑郁症状发生率为 31%、焦虑症 状发生率 > 40%。抑郁和焦虑症状可共存，二者共 病发生率为 14% ~ 56% 。由于帕金森病的中枢性 病变首先发生在嗅球及延髓，向上可发展至脑桥蓝 斑，再到中脑黑质，因此抑郁和焦虑症状均可出现 于帕金森病运动症状之前。 

由于研究方法的不同，帕金森病情感淡漠发生 率变化较大，一般为 16.50% ~ 70%。情感淡漠多与 抑郁症状状及认知功能障碍共存，据 Levy 等报 告，有 5%的帕金森病患者仅表现有情感淡漠，28% 为单纯抑郁症状，28%抑郁症状与情感淡漠共存。 Oguru 等对 150 例 帕 金 森 病 患 者 的 临 床 观 察 显 示，约有 60%存在情感淡漠，56%有抑郁症状，43% 抑郁症状与情感淡漠共存。国内的一项流行病学 调查结果提示，帕金森病患者情感淡漠患病率为49.43%，抑郁症状为 46.78% 。 

二、帕金森病情绪障碍的诊断与治疗 

1. 帕金森病相关抑郁症状 目前认为，帕金森 病相关抑郁症状的发生机制与脑组织内儿茶酚胺 和 5⁃羟色胺缺乏导致的额叶⁃皮质下神经网络功能 异常有关。对帕金森病患者神经递质转运等位基 因变化的研究未取得一致性结论，Ring 等［采用 PET 对帕金森病患者的脑代谢情况进行观察，发现 与无抑郁症状的帕金森病患者相比，帕金森病相关 抑郁症状患者双侧前额叶、前扣带回血流量下降， 而且其边缘系统多巴胺能和去甲肾上腺素能神经 投射减少。以上研究均支持帕金森病相关抑郁症 状有其产生的结构及生物化学基础，可能与帕金森 病存在相似的病理生理学机制 。迄今的研究均 提示，抑郁症状可存在于帕金森病病程的每一阶 段，且可能为帕金森病的前驱症状。帕金森病相关 抑郁症状程度不一，但多为轻至中度抑郁，表现为 持久性情绪低落、注意力不集中、工作和生活兴趣 丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感、自杀念 头、焦虑、敏感，但自责、自罪和自杀行为则相对少 见 。帕金森病相关抑郁症状可呈反应性或波动性 （剂末现象的表现之一），更多为内源性；伴严重认 知功能障碍、女性、早发帕金森病及帕金森病诊断 前即有抑郁症状病史者更容易出现抑郁症状。由 于帕金森病患者存在的面部表情减少、疲劳感等症 状易与抑郁症状相互重叠，因此在选择更适用于帕 金森病的抑郁量表时存在疑问。两项前瞻性队列 研究结果显示，汉密尔顿抑郁量表（HAMD，17 项） 对帕金森病相关抑郁症状的评价有较好的效果，评 分 > 13 分者考虑为抑郁症状 。此外，一项前瞻 性 双 盲 对 照 队 列 研 究 结 果 显 示 ，Beck 抑 郁 量 表 （BDI）对帕金森病相关抑郁症状的评价效果良好， 评分 > 13 分考虑为抑郁症状。这两种量表均可以 用于帕金森病相关抑郁症状的筛选及严重程度评 价。Starkstein 等 应用美国精神障碍诊断与 统计手册第 4 版（DSM⁃Ⅳ）抑郁症诊断标准对帕金 森病患者进行评价，提示其可以直接用于帕金森病 相关抑郁症状的诊断。

近期的循证医学证据表明，普拉克索、文拉法 辛缓释胶囊及帕罗西汀对帕金森病相关抑郁症状 有良好疗效。一项多中心双盲安慰剂对照临床试 验对 323 例帕金森病相关抑郁症状患者进行比较， 结果显示，多巴胺受体激动药普拉克索可以降低帕 金森病患者的抑郁症状评分，其机制可能与普拉 克索对去甲肾上腺素能和多巴胺能神经元自发放 电具有修饰作用有关。Richard 等 采用随机双 盲安慰剂对照临床试验对 115 例帕金森病患者进行 临床观察，发现帕罗西汀和文拉法辛缓释胶囊可明 显改善患者抑郁症状，且不加重帕金森病病情。另 一些临床观察则显示，去甲替林可改善帕金森病相 关抑郁症状，地昔帕明与西酞普兰可显著降低帕 金森病相关抑郁症状评分。但上述这些研究或 病例数偏少或证据等级较低。 

2. 帕金森病相关焦虑症状 研究结果显示，有 10% ~ 30%的帕金森病患者存在惊恐障碍，其机制 与帕金森病患者边缘系统多巴胺能和去甲肾上腺 素能神经元减少、脑内神经递质改变有关。Erro 等 的研究发现，新诊断的未经治疗的帕金森病患 者焦虑症状评分与右侧尾状核低代谢相关，提示帕 金森病相关焦虑症状也可能与黑质⁃纹状体多巴胺 能系统功能异常相关。帕金森病相关焦虑症状主 要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧和不符 合特定焦虑症诊断标准的焦虑症状。焦虑症状可 在“关”期出现，也可独自出现。其中广泛性焦虑、 惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度 担心，恐惧死亡或成为他人负担，在公共场合感觉 尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作，心前区不适， 呼吸困难、濒死感、过度换气、手足搐愵。有研究显 示，焦虑症状与帕金森病分期有关，但很难区分这 些患者的焦虑症状是对运动症状加重的反应，还是 焦虑症状和运动症状均与多巴胺递质水平降低有 关。 Stefanova 等 应 用 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 （HAMA）对 360 例 帕 金 森 病 患 者 进 行 检 查 ，发 现 37.80%的患者存在焦虑症状，5.60%的患者焦虑与 抑郁症状并存。目前尚缺乏针对筛选量表的随机 双盲对照临床试验，因此测验量表多为经验性应 用 。 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 、医 院 抑 郁 焦 虑 量 表 （HADS）、Beck 焦 虑 量 表（BAO）、焦 虑 自 评 量 表 （SAS）等均可用于帕金森病相关焦虑症状的评价。 然而，目前所有量表均缺乏必要的临床度量信息， 需行进一步研究加以明确。 

关于我国帕金森病相关焦虑症状的诊断，《帕 金森病相关抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准 及治疗指南》提出建议：帕金森病患者伴随的焦虑 症 状，符 合 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 第 3 版 （CCMD⁃3）焦虑症诊断标准者即可明确诊断为帕金森病相关焦虑。由于缺乏足够的循证医学证据， 帕金森病相关焦虑症状以经验性治疗为主，可应用 选择性 5⁃羟色胺再摄取抑制药（SSRI）或 5⁃羟色胺和 去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRI）。焦虑程度严 重者，可辅助应用苯二氮 类药物，如劳拉西泮或 地西泮。 

3. 情感淡漠 与帕金森病相关抑郁症状的机制 不同，情感淡漠多与认知功能障碍有关。情感淡漠 的帕金森病患者可伴言语、记忆及时间依赖任务障 碍。有研究发现，帕金森病患者情感淡漠与前额叶 执行能力相关，但 MRI 研究未发现情感淡漠评分与 额颞叶萎缩存在明确的关联性。帕金森病患者 情感淡漠可能与脑内多巴胺能水平降低有关，但 Dujardin 等发现，非多巴胺能神经环路可能也参 与情感淡漠的病理生理学过程。Robert 等经临 床观察发现，帕金森病情感淡漠患者右侧额下回、 额中回、楔叶、岛叶葡萄糖代谢降低。但迄今为止， 有 关 帕 金 森 病 患 者 情 感 淡 漠 的 发 病 机 制 仍 未 阐 明。Pederson 等［的研究显示，有 14%的帕金森病 患 者 可 在 发 病 同 时 或 发 病 后 4 年 出 现 情 感 淡 漠， 49%的患者在发病后 4 年出现情感淡漠，37%在观察 期间无情感淡漠，随访发现，情感淡漠的帕金森病 患者更易进展至痴呆。提示情感淡漠可能是帕金 森病神经病理损害进程广泛和进展的信号，表明运 动症状及认知功能障碍进展迅速。伴情感淡漠的 患者大多表现为对周围发生的事情漠不关心，外界 刺激难以引起相应的情感反应，内心体验缺乏或减 少，受意外打击时不吃惊害怕，受他人捉弄时不愤 怒。根据临床表现不同，情感淡漠可以分为 3 种亚 型：（1）行为型。行为缺乏创造性，依赖他人。（2）认 知型。对新鲜事物缺乏兴趣，对周围人物的问题漠 不关心。（3）情感型。情感平淡，对负面事件缺乏应 有的情感反应。情感淡漠评价量表（AES）、情感 淡漠量表（AS）及统一帕金森病评价量表（UPDRS） 第Ⅳ部分（动力或始动力）均可用于帕金森病情感 淡漠的评价，但 UPDRS 第Ⅳ部分的检测项目较少， 不能全面评价情感淡漠，因此仅可作为筛查量表。 Leentjens 等对 4 种评价情感淡漠的量表进行比较 后，推荐情感淡漠量表作为帕金森病情感淡漠评价 量表，该量表内容及敏感性良好，有患者及家属两 部分内容，且既往在脑卒中及阿尔茨海默病患者中 应用后临床信度良好。目前国际上常采用以下标 准作为帕金森病情感淡漠的诊断标准：（1）动机缺 乏，与 患 者 年 龄、文 化 水 平 和 既 往 活 动 水 平 不 相 符。（2）以下 3 项标准中每一标准至少存在 1 项症 状。①目标指向行为的活动减少（行为启动需依赖 他人、缺乏主观努力）。②目标指向行为的认知活 动减少（对新鲜事物缺乏兴趣、对自身问题缺乏关 注）。③目标指向行为伴情绪减少（对正面和负面 事件反应缺乏）。（3）排除意识障碍、药物因素后，新 出现的动机缺乏。以上情况引起患者社会功能下 降可考虑帕金森病伴情感淡漠 。

 帕金森病情感淡漠的治疗尚缺乏足够的循证 医学证据，一般认为治疗帕金森病的拟多巴胺类药 物、苯丙胺、非典型抗精神病药物及胆碱酯酶抑制 药均可以改善帕金森病情感淡漠。Ray Chaudhuri 等 进行的一项随机双盲安慰剂对照临床试验比 较罗替高汀对帕金森病非运动症状的影响，发现罗 替 高 汀 透 皮 贴 剂 可 以 改 善 患 者 的 情 感 淡 漠 。 Chatterjee 和 Fahn 认为，哌醋甲酯对帕金森病情 感淡漠亦有一定的疗效。此外，环境刺激及行为矫 正也可对帕金森病情感淡漠有一定的治疗效果。 

三、结语 

帕金森病情绪障碍对患者的社会功能、人格及 行为有较大影响，而且增加社会经济负担。因此， 需加强对帕金森病患者情绪障碍的病因、治疗等进 行持续的基础及转化研究。对帕金森病患者进行 神经精神评价，并就情绪障碍对认知功能和生活质 量的影响进行探讨，有助于提高对该病的认识，并 可为患者提供最佳的诊断与治疗决策，从而提高患 者生活质量。 

出处：中国现代神经疾病杂志 2013 年 8 月第 13 卷第 8 期