出现以下情况需要高度警惕吞咽障碍：

  口腔容纳功能减退，每次进食的食物容量减少。

  用餐时间延长，吃东西费力

  进食或饮水的当时或过后咳嗽

  吞咽后音色改变，经常在进食后清嗓子

  体重减轻

  感到食物粘附在咽部

  不明原因的长期低热或经常患肺炎

帕金森病吞咽障碍的康复训练的作用：

康复训练对吞咽障碍的改善作用则是目前国内外相对公认的手段，研究显示早期系统化的康复训练，能有效地减少并发症，使患者的心理状态及吞咽功能得到最大程度的恢复，提高患者的生存能力及生活质量。

1         Russell JA, Ciucci MR, Connor NP, et. Al. Targeted exercise therapy for voice and swallow in persons with Parkinson's disease. Brain Res. 2010; 1341:3-11.

 对于吞咽功能肌肉的训练，也包括对配合吞咽的呼吸肌力量的锻炼（如呼肌力量锻炼(EMST)，可以改善帕金森病患者的吞咽功能。

2  Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, et.al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial. Neurology. 2010;75(21):1912-9   

3  Nagaya M, Kachi T, Yamada T. Effect of swallowing training on swallowing disorders in Parkinson’s disease.  Scand J Rehabil Med 2000;32:11–5.

有意识的“咳嗽”，提高自我保护气道意识,可以减少呛咳，误吸的发生。

4         Pitts T, Bolser D, Rosenbek J,et.al. Voluntary cough production and swallow dysfunction in Parkinson's disease. Dysphagia. 2008;23(3): 297-301.

吞咽动作的分期：

•   摄食-吞咽是食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。

•   这一过程以食块位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。后3者相当于吞咽动作的口腔、咽、食道3个时相。

第1期为口腔期: 主要由口轮匝肌、咬肌参与；

第2期为咽喉期:  主要由舌肌、咽喉肌参与；

第3期为食道期:

吞咽动作的训练方法：

• 口腔肌群操：

–         张口导引法：张口至最大，坚持3秒X10，做5组

–         咬牙导引法：嘴唇闭拢，咬牙龈30次X5

–         缩唇呼吸操：口唇做吹笛状，快速吸气2秒．缓慢呼气5～6秒

• 舌运动：

•          伸舌向前、后、左、右、上、下各方向做主动运动；

•          指导病人尽量将舌头伸长，分别舔唇的上、下、左、右

•          在压舌板上放些花生酱或果酱，让病人用舌尖去舔

•          舌尖抵在硬腭上，停5 S，用力做“啪嗒”动作

•           

•  发音训练：发音与咽下有关，利用单音、单字进行训练，通过张口、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能。

–         让病人深吸气，呼气时深缓地发出“啊、衣、乌”的声音，轮流发音10次；

–         重复说“爸、打、家、啦”10次；

•   咽部冷刺激和空吞咽训练：

–         患者取端坐位，身体前倾，必要时给予小桌授支搏身体。

–         在饭前做10次以下练习，使用棉棒蘸冰水，轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作；反复练习，练习次数可灵活掌握。

–         把一滴冰水(0．5 ml )放在病人舌面，指导病人做咀嚼动作，然后吞口水。

• 摄食训练：

–         体位：一般取直立坐位，头在正中位，保持上身与所坐平面成45。～60。，颈部和头部向前微倾，不可躺卧进食。进食结束后至少保持坐位0．5 h～1．0 h。

–         食具和食物形态选择：选用浅、小的勺子，食物的形态根据吞咽障碍的程度及阶段依次进食糊餐一稠粥一软饭一碎餐一正餐。选择容易吞咽的食物，有适当的黏性，不在黏膜上残留。

–         进食量：每次先从3 ml ～5 mL开始，循序渐进，根据病人进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽。之后酌情增加到每汤匙10ml ～ 15 mL。摄食训练每日2次，每次0．5 h～1．0 h。

–         临床症状观察：每天观察记录进食、饮水是否存在呛咳、误咽及进食后声音浑浊程度，每次进食所需时间，进食后口腔内残留食物数量，每次进食的食物质地及食物量，是否存在痰呜音增多、体温上升等吸人性肺炎的征象。

 发生呛咳时的处理：

l       令病人放松，身体略前倾，吐尽口中剩余食物

l       用手掌顶在病人胸骨下病施加压力，告诉病人剧烈咳嗽

l       注意: 不要去拍病人后背，这种动作容易导致误吸

l       与病人一起分析导致咳嗽的原因，尽量避免再次发生

  发生窒息时的处理：

  海姆立克急救法 (Heimlich Maneuver)

l       救护者站在受害者身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于受害人的肚脐和肋骨之间的部位；另一手成掌捂按在拳头之上，双手急速用力向里向上挤压，反复有力，有节奏地实施，直至阻塞物吐出为止。

l       原理：

l       利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。

l       这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。

l        

海姆立克自救法：

l       如果在紧急情况下，病人周围无一人在场，则可采用自救法。

l       患者可用自己的手或椅背、桌边顶住在上腹部，快速而猛烈地挤压，压后随即放松

作者：瑞金医院  功能神经外科 李殿友